• Benaia Silva

Crise Convulsiva Febril

A comunicação entre os neurônios acontece por meio de impulsos ou sinais elétricos, quando há uma irregularidade nesses sinais surgem os sintomas da epilepsia, que é um distúrbio do cérebro caracterizado pela predisposição persistente do cérebro em gerar crises epilépticas. De forma simplificada, para ser diagnosticado com epilepsia o paciente deve ter, no mínimo, a ocorrência de duas crises epilépticas não provocadas (sem história de trauma, febre, infecções...) separadas por um intervalo maior que 24 horas, pode ocorrer em pacientes de qualquer idade.


A crise febril (CF) é a crise associada a febre, porém para ser classificada como crise febril a criança não deve ter: infecção intracraniana (ex. encefalite, meningite, abscesso intracraniano), alteração neurológica, alterações metabólicas (ex. hipoglicemia, desidratação), traumas ou histórico de crises convulsivas sem febre (afebris). Logo a epilepsia e a crise convulsiva febril são entidades diferentes, ambas são caracterizadas pela ocorrência de crises, porém a epilepsia é uma doença crônica que, na maior parte dos casos, precisa ser tratada e acompanhada, já a crise convulsiva febril se apresentar como um episódio único que acontece em crianças com idades entre 6 meses e 5 anos, com um pico de ocorrência aos 18 meses de idade.


A CF é a forma mais comum de crises convulsivas na infância, pode afetar entre 2 a 5 % das crianças, alguns estudos mostram que em crianças asiáticas as crises febris podem ser mais comuns afetando entre 7 a 10% das crianças.


Classificação


As crises febris são classificadas em simples e complexas, sendo que a maioria das crises febris (70 a 75% dos casos) são crises simples. Nas figuras abaixo estão descritas as principais características desses tipos de crise.



A manifestação das crises convulsivas febris pode ser com crises de padrão tônico clônico generalizado ou crises de padrão focal. Explicando simplificadamente esses padrões de crises, as crises tônico clônica generalizadas são aquelas em que a pessoa fica inconsciente, com contrações musculares involuntárias e bruscas, podendo ter dificuldade em engolir a saliva, morder a língua, respiração ofegante e também liberação de esfíncter (urinar involuntariamente), nesse padrão de crise as descargas anormais ocorrem em todo o cérebro. Já nas crises de padrão focal as descargas anormais acontecem apenas em uma parte do cérebro e o paciente pode ou não estar consciente, geralmente nesse tipo de crise uma parte do corpo ou um lado do corpo é afetado (ex. movimentos rítmicos apenas no braço direito). Saber a diferença entre esses tipos de padrões de crise é importante para classificar a crise entre simples e complexa e consequentemente estimar como será a evolução (prognóstico) do paciente.

Estima - se que 20 a 30% das crises convulsivas febris podem ser crises complexas. As crises febris também podem se manifestar como estado de mal epiléptico febril que é quando a crise febril dura maior que 30 minutos ou quando a criança tem várias crises convulsivas seguidas e não há a recuperação da consciência. O estado de mal epiléptico febril acontece em aproximadamente 5% das crises convulsivas febris.


A maior parte dos pacientes tem a crise entre 1 e 24 horas do início da febre e aproximadamente 22% das crianças têm a crise após 24 horas do início da febre, logo o período de maior risco de ter uma crise febril é das primeiras 24 horas da doença febril.


A causa das crises convulsivas febris é multifatorial e tem associação de fatores genéticos e ambientais. Em 25 a 40% dos casos há histórico familiar de crises convulsivas febris. Alguns genes como SCN1A e SCN1B foram associados a um tipo síndrome na qual as crianças apresentam histórico de crises febris (geralmente do tipo complexa) que ocorrem além dos 5 anos de idade e evoluem para epilepsia. Outros genes também podem estar envolvidos nas crises convulsivas febris.


Diagnóstico


O diagnóstico da crise febril é feito de forma clínica e podem ter vários tipos de crises envolvidas, sendo mais comuns crises de padrão generalizado. Em geral logo após a crise a recuperação da consciência é rápida, caso o paciente tenha a crise e não recupere a consciência é preciso ficar atento pois pode se tratar de um estado de mal não convulsivo, uma emergência neurológica que deve ser tratada imediatamente.


Para o diagnóstico deve ser avaliado o estado geral da criança, também deve ser feita a tentativa de identificar a causa da febre. As causas mais comuns que podem desencadear uma CF são a otite média aguda, infecções de vias aéreas superiores, pneumonia, infecção urinária e síndrome gripal. Por serem mais comuns as infecções provocadas por vírus tem maior chance de desencadear uma crise convulsiva febril.


Em crianças que apresentaram crises febris simples e não têm anormalidades ao exame físico não é obrigatório a realização de exames complementares. A punção lombar deve ser considerada em crianças com menos de 18 meses de idade, quando a criança demora a recuperar a consciência, tem historia de uso recente de antibióticos, estado geral ruim ou uma crise febril do tipo complexa. O eletroencefalograma é indicado apenas se há suspeita de alguma doença cerebral, atraso de desenvolvimento ou alteração neurológica. A tomografia e ressonância magnética sao indicadas para paciente que apresentem anormalidades neurológicas focais, estado de mal convulsivo febril, suspeita de trauma ou malformações e sinais sugestivos de aumento de pressão intracraniana.


Tratamento


A maioria das crises febris tem duração breve e menor que 5 minutos e, na maior parte das crises, não é necessário fazer medicação para abortar a crise. O tratamento inicial consiste em manter as vias aéreas pérvias, já as opções de medicação para administrar em casa são o diazepam solução por via retal, midazolam bucal ou intranasal, porém a prescrição dessas medicações NÃO é rotina nas crises febris.


Quando a duração da crise é maior que 5 minutos a criança deve ser levada ao hospital imediatamente e lá serão administradas medicações endovenosas em doses baixas (ex. diazepam, midazolam). Caso não haja melhora com a aplicação das medicações endovenosas iniciais as outras opções são as medicações utilizadas no tratamento do estado de mal convulsivo (ex. fenitoína e fenobarbital).


A internação da criança após uma crise febril deve ser considerada em lactentes, nos casos de estado de mal epiléptico febril, quando não há uma causa determinada para a febre.


O tratamento contínuo é indicado quando há 2 ou episódios de crise em 24 horas, crises com duração prolongada (maior que 10 minutos) e as medicações recomendadas para uso contínuo são fenobarbital e ácido valpróico. Os medicamentos são mantidas por no mínimo 12 meses, mas podem ser mantidos até 5 anos de idade e a retirada deve ser feita de forma lenta e gradual. O tratamento contínuo previne a ocorrência de crises febris, mas não reduz o risco de desenvolver epilepsia.


O tratamento intermitente consiste na administração de medicamentos apenas durante o período febril, as medicações são dadas à criança no início da febre e mantidas nas próximas 48 a 72 horas da doença febril. Os medicamentos mais utilizados são o diazepam supositório ou via oral e o clobazam via oral, sendo os principais efeitos colaterais sonolência e letargia.


Prognóstico


A maioria das crianças com histórico de crises febris não apresenta nenhum déficit ou comprometimento neurológico, o risco de evolução para epilepsia após uma crise convulsiva febril é de 6 a 7%. Os fatores de risco para desenvolvimento de epilepsia são história familiar de epilepsia, crises convulsivas febris complexas e déficit neurológico prévio.


Cerca de 30 a 40% das crianças têm mais de um episódio de crise febril e esse risco é maior nos 12 meses após o primeiro episódio. As crianças que tiveram o primeiro episódio antes de um ano de idade têm maior chance de ter recorrência das crises febris.


Referências


Gupta A. Febrile Seizures. Continuum (Minneap Minn). 2016;22(1 Epilepsy):51‐59. doi:10.1212/CON.0000


Machado MR, Carmo ALS, Antoniuk SA. Crise febril na Infância: Uma revisão dos principais conceitos. Resid Pediatr. 2018;8(0 Supl.1):11-16 DOI: 10.25060/residpediatr-2018.v8s1-03


https://epilepsia.org.br/


https://www.ilae.org/files/ilaeGuideline/OperationalClassification-Fisher2017-Brazil.pdf






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