Neurofibromatose, muito além do café com leite



Existem muitas doenças que relacionam alterações da pele com alterações neurológicas. Isso ocorre pois tanto as células da pele quando do sistema nervoso tem a mesma origem embrionária, ou seja, lá quando ocorreu a concepção e as células começaram a se diferencias tanto a pele quanto o cérebro vieram de um mesmo grupo de células que chamamos ectoderme. Assim uma mutação ou algum defeito que afete esse grupo de células pode gerar alterações na pele e no sistema nervoso ao mesmo tempo. Essas doenças são chamadas de facomatoses.


Hoje quero falar um pouco sobre a Neurofibromatose tipo 1, ela é a facomatose mais comum e a doença monogenética (tem origem da mutação de apenas 1 único gene) mais comum também. Ocorre em 1 a cada 2500 nascidos vivos.


Primeiramente, como que identificamos os sinais da Neurofibromatose tipo 1?


Passo 1 – Existem manchas café ao leite?


É necessário que existam no mínimo 6 manchas com pelo menos 5mm de diâmetro na infância ou maior que 15mm após a puberdade

Tem coloração marrom, são arredondadas




Passo 2 - Existem Efélides (sardas) na axila ou região inguinal?


Medem de 1 a 3 mm, são semelhantes as sardas faciais, colação escurecida (hiperpigmentada).

Geralmente surgem entre 3 e 5 anos


Até recentemente esses dois juntos eram suficientes para o diagnóstico para NF1, mas após a descoberta da Sd Legius foi necessários deixar o diagnóstico clínico mais específico, sendo acrescentada mais características essenciais.


Passo 3 – ele fecha os critérios diagnósticos do consenso?

Precisa ter 2 ou mais elementos da tabela abaixo


  • Mancha Café com Leite

6 ou + > 5mm pré-puberal

6 ou + > 15mm pós-puberal

Ocorrem em cerca de 95% das pessoas com NF1


A. mancha café com leite B. sardas ou efélides C. Neurofibroma D. Nevo epidérmico e sardas solares confundidos com lesões da NF1

  • Sardas

2 ou + em axila e região inguinal

Ocorrem em cerca de 87% das pessoas com NF1

  • Neurofibroma

2 ou + de qualquer tipo

Ocorrem em cerca de 75% das pessoas com NF1

  • Glioma

Do nervo óptico ou via óptica (Astrocitoma) diagnosticado por RM

Ocorrem em cerca de 6% das pessoas com NF1


Glioma de nervo óptico

  • Nódulos de Lisch e/ou alterações coroidianas (TCO)

2 ou + hamartomas nodulares na íris identificado por oftalmologista

Ocorrem em cerca de 78% das pessoas com NF1



  • Displasia óssea

Alterações ósseas como displasia do esfenóide, afinamento dos ossos longos com ou ser pseudoartrose

Ocorrem em cerca de 5% das pessoas com NF1




Displasia da asa do esfenóide

  • Histórico familiar

Parente de 1 grau com diagnóstico de NF1

Ocorrem em cerca de 50% das pessoas com NF1




Passo 4 – Diagnóstico confirmado de NF1


Caso estejam presentes 2 critérios dos citados acima sejam quais forem o diagnóstico está confirmado e não há necessidade de biópsia, ressonância ou testes genéticos para confirmar a doença.


Se apenas as alterações da pigmentação estiverem presentes podem ser considerados outros diagnósticos genéticos como Síndrome de Legius, Síndrome de Noonan com múltiplos lentigos e Síndrome da Deficiência Constitucional de Reparo do DNA, nesse caso existe a recomendação da realização do painel para NF1, NF2 e SPRED1


A NF1 clássica ocorre devido a uma mutação localizada no cromossomo 17 (locus17q11,2) que gera displasias teciduais e formação de tumores de origem neural.


Passo 5 – Pesquisar tumores


Os tumores mais comuns são neurofibromas, neurofibromas plexiformes, tumores malignos da bainha de mielina (MPNST) e os gliomas ópticos.


Os Neurofibromas são palpáveis ou visíveis quando localizados próximos a pele.


Quando dor começa a ocorrer principalmente nos tumores maiores (neurofibromas plexiformes devemos suspeitar do MPNST, a malignização do tumor. Para confirmar é necessária a realização de biópsia. Se confirmado a cirurgia de retirado deve ser indicada.


Os gliomas ópticos são tuimores de lento crescimento, geralmente os sintomas iniciais levam tempo para ser percebidos. Pode se manifestar através de uma discreta redução da visão. Um modo de diagnosticar precocemente é através de uma ressonancia de crânio.


Curiosidade -> Existem 4 variantes da NF1


  • Síndrome de Watson

Manchas café com leite, Nódulos de Lisch, estenose pulmonar, baixa estatura, macrocefalia, déficits cognitivos e neurofibromas

  • Deleção do gene 5%

Grandes deleções do gene da NF1 causa também – dismorfismo facial, hipertelorismo, fenda palpebral inclinada, nariz largo, alta estatura com mãos e pés grandes, pectus escavatum, pescoço largo, hiperflexibilidade articular, hipotonia muscular, cistos ósseos, pé cavo, neurofibromas iniciados em idade precoce e em maior número, neurofibromas espinhais, o dobre de risco de MPNST, atraso cognitivo importante, dificuldades escolares, defeitos cardíacos congênitos, escoliose

  • Mosaicismo 1%

2 ou + critérios da NF1 presentes apenas em um segmento do corpo

  • Forma espinhal

Poucas manchas café com leite, estatura normal, ausência de neurofibromas cutâneos, mas com múltiplos neurofibromas espinhais, geralmente bilaterais e envolvendo todas as 38 raízes espinhais. Maior risco para MPNST


Cerca de 50% das pessoas com NF1 não tem parentes com a doenças e são mutações novas, chamamos de “de novo”.


Outros sintomas associados que não são critério para o diagnóstico


  • Dificuldade do aprendizado

  • Cifoescoliose

  • Hipertensão arterial

  • Aumento do risco de alguns tipos de câncer


Portanto as pessoas que receberam o diagnóstico de NF1 precisam ser acompanhadas de uma forma integral, considerando todos esses elementos em conjunto.


Deve ser explicado problemas que podem vir associados e estabelecer um plano de acompanhamento e prevenção, além de dar suporte para as dificuldades identificadas.


No meu caso da neuropediatria uma das questões que mais preciso focar é na dificuldades escolar e dificuldades cognitivas relacionadas ao quadro. Esse tema irei abordar em um próximo artigo.









Luis Paulo F S Dutra, médico neurologista pediátrico.




Para mais informações sobre o autor do texto clique no logo ao lado.






Referências


  1. AMANF - ASSOCIAÇÃO MINEIRA DE APOIO ÀS PESSOAS COM NEUROFIBROMATOSES

  2. Homepage - Neurofibromatosis Network (nfnetwork.org)

  3. CONTINUUM (MINNEAP MINN) 2018;24(1, CHILD NEUROLOGY):96–129

  4. Rodruigues LOC, Neurofibromatoses: part 1 – diagnosis and differential diagnosis Arq Neuropsiquiatr 2014;72(3):241-250 DOI: 10.1590/0004-282X20130241

20 visualizações0 comentário

Posts recentes

Ver tudo