Hoje vamos continuar a falar sobre o Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH). Nosso foco vai ser o tratamento medicamentoso e não medicamentoso.
Como citamos no texto anterior o TDAH ocorre quando existe uma dificuldade da criança ou adulto que se manifesta como hiperatividade e/ou desatenção e que elas causam prejuízo funcional em dois ou mais ambientes da vida. Por exemplo em casa e na escola.
E qual é o objetivo do nosso tratamento? É promover uma melhor qualidade de vida, a curto e a longo prazo. Além dos critérios citados acima sabemos que as crianças que não tem o TDAH tratado apresentam maiores riscos para abuso de substância, maior risco de acidentes, pior evolução em relacionamentos, pior desempenho acadêmico e socioeconômico além maior frequência de tentativa de suicídio.
Vários estudos tem sido realizados para ver qual o tamanho do benefício real de tratar esses pacientes. Como o citado abaixo.
Esse estudo foi uma metaanálise que compilou o resultado de mais de 300 outros estudos de boa qualidade. E ele demonstra que quando comparamos individuos com TDAH sem tratamento são comparados com a população geral 74% apresenta um desempenho geral pior a longo prazo. E quando comparado o grupo de paciente com TDAH tratado 72% deles apresentaram um benefício significativo.
Uma vez demonstrado o benefício real do tratamento podemos começar a entender o que queremos trabalhar. O tratamento pode visar melhorar os sintomas centrais do TDAH: desatenção e hiperatividade. Ou pode focar no tratamentos de outras disfunções como a disfunção executiva, impulsividade e dificuldades escolares.
Os consensos de especialidade nos trazem algumas regras gerais para o tratamento. A primeira delas é que antes dos 6 anos de idade a primeira linha de tratamento é terapia não medicamentosa, a que apresenta maior nível de evidência atualmente é a terapia de treinamento parental em manejo comportamental além de intervenções no ambiente de sala de aula. Então cabe ao médico aconselhar a família e encaminhar para os profissionais habilitados além de informar a escola do diagnóstico ou suspeita via laudo e solicitar intervenções adequadas em conjunto com os pedagogos do colégio. Caso a criança não apresente resposta satisfatória com essa estratégia e o prejuízo seja muito significativo o médico pode vir a considerar o uso de medicações no auxílio terapêutico
A partir dos 6 anos até os 12 anos a estratégia de tratamento muda um pouco. A estratégia recomendada é o início de medicação junto a terapia.
Muitos pais nos perguntam, mas porque não tentar antes o tratamento apenas não medicamentoso e se não der certo partimos para a medicação após? Os estudos têm demonstrado que apesar das terapia comportamentais serem essenciais ao tratamento quando utilizadas de forma isolada elas não conseguem obter melhorias efetivas nos sintomas centrais do TDAH (a desatenção e a hiperatividade). Assim mantermos a criança apenas com esses tratamentos pode fazer com que ela perca oportunidades preciosas de aprendizado e socialização, tanto em casa quando no ambiente escolar, em um período muito importante de adaptação e desenvolvimento. Assim como realizar apenas o tratamento medicamentoso pode não levar a superação do prejuízo funcional, uma vez que ele é muito bom para os sintomas centrais, porém de pouca relevância para superar a disfunção executiva, dificuldade na socialização ou dificuldade escolar sem a estrutura criada pelas terapias e apoio pedagógico.
Para os 12 anos até os 18 anos o tratamento recomendado é semelhante, medicação e terapia, porém as opções de medicações que podem ser utilizadas são mais amplas e as terapias também. Muitas vezes já nessa idade ocorre uma mudança na manifestação das crianças e muitos daqueles com o perfil hiperativo podem parar de manifestar essa característica e permanecer apenas com uma apresentação de desatenção ou até mesmo parar de manifestar os critérios do TDAH e sair do espectro.
Também é importante lembrar que todos os pacientes devem passar por uma investigação de comorbidades (doenças associadas) que podem estar presentes. E algumas delas podem ter até prioridade de tratamento em relação ao TDAH. E por isso outras medidas e medicações além das citadas a seguir podem ser necessárias no tratamento.
Tendo esses esquemas na cabeça passamos agora para falar um pouco mais sobre as medicações que podem ser utilizadas no TDAH.
Elas são divididas em duas classes, as estimulantes e não estimulantes. Todos vão agir nos neurotransmissores (substâncias químicas utilizadas na passagem de informação de uma célula nervosa para outra dentro do nosso cérebro)
Metilfenidato (famosa Ritalina) é o principal medicamento utilizado no Brasil e ele pertence a classe dos medicamentos estimulantes. São várias as apresentações disponíveis dessa medicação no mercado brasileiro
Metilfenidato (padrão - Ritalina) tem um efeito de início rápido porém de curta duração (30 minutos para iniciar efeito e duração máxima de 4 horas). Geralmente utilizado logo antes do período escolar. Caso não repetida a dose durante o dia os efeitos só estarão presentes durante a escola. Tem um baixo custo.
Metilfenidato de ação prolongada (Ritalina LA) nessa apresentação o comprimido libera metade da sua dose nas primeiras 4 horas e a segunda metade nas 4 horas seguintes. Isso faz com que 1 cp tenha efeito por 8 horas. E a substância acaba atingindo 2 picos durante o dia. Como metade da dose é liberada a cada vez muitas vezes é necessários utilizar uma dose maior do que a que seria utilizada na apresentação padrão. Tem um custo maior que a padrão.
Metilfenidato 12 horas (Concerta) - esse comprimido tem uma tecnologia que permite a liberação da medicação de forma contínua durante o dia mantendo uma boa concentração por um período de 12 horas sem a formação de qualquer pico. Tem um custo muito maior que a padrão.
Efeitos colaterais relacionados a todas as apresentações de metilfenidato são: redução do apetite durante o período de ação da medicação, dor de cabeça são os mais relevantes. É preciso cautela no uso dessa medicação em crianças com histórico de crises convulsivas (pode diminuir o potencial epileptogênico - ou seja, aumentar a probabilidade de alguma crise) e em pacientes com cardiopatias.
Dependência química à medicação não é um efeito observado (apesar do que muitas fontes duvidosas de informação gostam de afirmar). Inclusive o tratamento medicamentoso do TDAH tem sido relacionado a redução do número de dependentes químicos a outras substâncias. Ou seja o tratamento protege os indivíduos com TDAH de ter um vício.
Lisdexanfetamina (Venvanse) é uma medicação também da classe dos estimulantes. Também muito efetiva, como o metilfenidato. Tem uma ação prolongada assim como o concerta, e apresenta um custo semelhante.
Atamoxetina é uma medicação não estimulante. É um inibidor seletivo da recaptação da norepinefrina. Também é efetivo na redução dos sintomas centrais do TDAH, porém apresenta um tamanho de efeito menor (menos “potente”). Acaba não sendo uma opção por não ter nenhuma distribuidora da medicação aqui no Brasil. Teria de ser importada caso o uso venha a ser recomendado.
Guanfacina é outra opção da classe dos medicamentos não estimulantes. É um agonista adrenérgico alfa-2, assim como a clonidina. porém também não está disponível no Brasil.
Clonidina (atensina) é originalmente utilizada como uma medicação para manejo da hipertensão arterial, porém estudos têm comprovado uma boa eficácia no controle dos sintomas centrais do TDAH, principalmente quando o paciente apresenta junto com os sintomas centrais a apresentação de tiques. É um agonista adrenérgico alfa-2. As dificuldades relacionadas a essa medicação são os potenciais efeitos colaterais graves caso as doses sejam iniciadas sem o aumento gradual recomendado e o curto tempo de duração. Nos EUA temos algumas opções mais seguras de liberação lenta que facilitam o uso da clonidina.
Efeitos colaterais da Guanidina e Clonidina incluem: sonolência, boca seca, irritabilidade, dor de cabeça, redução dos batimentos cardíacos, pressão baixa e dor abdominal. Reduções, aumentos e retiradas dessas medicações devem ser realizadas de forma gradual.
Pontos positivos e negativos do tratamento medicamentoso
Sobre os tratamentos não medicamentosos os que apresentam a maior evidência de promoção de melhora são: Treinamento parental de manejo comportamental, adaptação do ambiente de aula e suporte pedagógico.
A partir dos 12 anos o treinamento comportamental pode ser uma boa opção para auxiliar o adolescente a manejar o seu próprio comportamento, organizar / planejar melhor suas ações e compreender melhor suas emoções.
Treinamentos cognitivos (como o COGMED) podem ajudar em áreas específicas das funções cognitivas, como na memória de trabalho.
Outras opções que podem ajudar no desenvolvimento dessas crianças (mas estudos mostram evidências ainda não conclusivas) são: a prática de exercícios físicos; meditação e mindfullnes; suplementação de ômega 3 e 6 e ácidos graxos poli insaturados (PUFAS); jogos eletrônicos desenvolvidos especificamente para estímulo de funções cognitivas específicas. Irei abordar os tratamentos alternativos mais a fundo em um próximo artigo. Desvendando o atual nível de evidência de cada uma dessas modalidades
Uma parte ainda não citada mas também essencial ao tratamento do TDAH para todos é a psicoeducação. O ensino sobre o TDAH para a família e para o paciente. Dificuldades associadas ao quadro, as opções de tratamento e a evolução esperada quadro. Isso deve fazer parte de cada consulta médica e do atendimento de todos os outros profissionais também. E esse texto é a nossa contribuição dos Pequenos Neurônios para a psicoeducação de todos os familiares e pacientes do TDAH.
Somente o conhecimento da verdade sobre si mesmo é libertador; toda e qualquer ilusão sobre si mesmo é escravizante. - Huberto Rohden
Esse texto foi escrito por Luis Paulo F S Dutra, médico neurologista pediátrico. Para mais informações sobre o autor clique abaixo.
Referências
Guia para Compreensão e Manejo do TDAH da World Federation of ADHD (Português) Capa comum – 27 Maio 2019
por Luis Augusto Rohde (Autor), Jan K. Buitelaar (Autor), Manfred Gerlach (Autor), Stephen V. Faraone (Autor)
ADHD Diagnosis and Treatment Guidelines: A Historical Perspective
Mark L. Wolraich, Eugenia Chan, Tanya Froehlich, Rachel L. Lynch, Ami Bax, Susan T. Redwine, Demvihin Ihyembe, Joseph F. Hagan
Pediatrics Oct 2019, 144 (4) e20191682; DOI: 10.1542/peds.2019-1682
Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents
Mark L. Wolraich, Joseph F. Hagan, Carla Allan, Eugenia Chan, Dale Davison, Marian Earls, Steven W. Evans, Susan K. Flinn, Tanya Froehlich, Jennifer Frost, Joseph R. Holbrook, Christoph Ulrich Lehmann, Herschel Robert Lessin, Kymika Okechukwu, Karen L. Pierce, Jonathan D. Winner, William Zurhellen, SUBCOMMITTEE ON CHILDREN AND ADOLESCENTS WITH ATTENTION-DEFICIT/HYPERACTIVE DISORDER
Pediatrics Oct 2019, 144 (4) e20192528; DOI: 10.1542/peds.2019-2528