Traumatismo cranioencefálico na Infância



O traumatismo cranioencefálico (TCE) é uma causa importante de morbidade e mortalidade em crianças, trata-se de um termo abrangente, utilizado para referir-se a inúmeros acometimentos que são resultado de uma força externa ao crânio e/ou ao cérebro subjacente. O TCE é uma queixa frequente na emergência, sendo que no caso dos pacientes pediátricos, a gravidade é maior, em virtude do risco de lesão em um cérebro que ainda está evoluindo e das consequências neurológicas, cognitivas e comportamentais que isso pode gerar.


Epidemiologia



Lesões não intencionais são uma causa importante de morte em crianças, dentro desse espectro, as lesões traumáticas cerebrais merecem destaque, uma vez que podem resultar em desfechos que variam de deficiência permanente à morte. De acordo com o Centro de Prevenção e Controle de Doenças dos Estados Unidos, aproximadamente 475.000 crianças menores de 14 anos sofrem lesões traumáticas cerebrais anualmente. Dados dessa mesma referência mostram que 640.000 visitas ao serviço de emergência e 18.000 internações hospitalares no ano de 2018 estavam relacionadas ao TCE de forma direta.


Existem dois picos de incidência levando-se em consideração a faixa etária: o primeiro acontece em crianças de 0 e 2 anos e o segundo, em adolescentes de 15 e 18 anos, sendo este último o maior deles. O sexo masculino é o mais afetado a partir dos 3 anos de idade, sendo o TCE de grau leve aquele responsável por 80% dos casos, isso em todas as faixas etárias.


Em relação aos mecanismos de lesão, eles variam de acordo com a idade. Por exemplo, em lactentes destacam-se as quedas como uma causa comum, em escolares as razões são os acidentes de bicicleta e atropelamentos e em adolescentes, o principal motivo são os acidentes automobilísticos, seguido pelas lesões esportivas e a violência. Um dos tipos de TCE, o não incidental, secundário ao abuso infantil, surge como uma causa importante de TCE grave em crianças de 0 a 2 anos.


Etiologia



Como já dito anteriormente, define-se TCE como sendo uma lesão ou alteração da função encefálica, devido à uma força externa. A transmissão desta força varia, podendo ocorrer por impacto direto, aceleração ou desaceleração, penetração por objetos e até mesmo ondas sonoras provenientes de explosão. É importante destacar que existem três características que fazem as crianças serem mais suscetíveis ao TCE grave: as estruturas do crânio da população pediátrica são mais maleáveis e imaturas, a musculatura cervical é frágil e a cabeça é proporcionalmente maior em relação ao corpo.


O TCE pode resultar de uma lesão primária ou secundária. A lesão primária, também chamada de imediata, ocorre por forças iniciais provocadas pelo trauma e de acordo com o seu grupo, ela pode ser dividida em: fratura de crânio, lesões focais e lesões difusas. As fraturas de crânio podem ser lineares, cominutivas ou diastáticas, sendo as lineares as mais frequentes, correspondendo a 75% do total. Uma das consequências importantes da fratura é o afundamento do fragmento ósseo, que pode resultar em lesão parenquimatosa (do cérebro) ou meníngea (membranas que recobrem o sistema nervoso central). O afundamento dito ‘‘em bola de pingue-pongue’’ é um tipo especial, que ocorre em menores de um ano com maior frequência devido à maleabilidade do crânio, nesse caso ocorre afundamento da linha do crânio, sem a presença de uma linha de fratura. Forças mais intensas podem resultar em fraturas de crânio, com lesão da artéria carótida. Essa lesão arterial pode resultar em dissecção ou formação de fístula artério-venosa.


As lesões focais são produzidas por forças que atuam direto no crânio, provocando compressão do tecido cerebral no local do impacto (golpe) ou no local oposto onde ocorreu o impacto (contragolpe). Esse tipo de lesão pode produzir hematomas extradurais, subdurais, contusão encefálica, hemorragias subaracnóideas e intraventriculares. O hematoma extradural ou epidural trata-se de uma coleção de sangue externa à dura-máter. Pode ter origem arterial, com trauma na região temporal e lesão na artéria meníngea média ou origem venosa (de 10 a 40% dos casos), decorrente de lesão dos seios venosos durais.


O hematoma subdural é uma coleção de sangue no espaço situado entre a dura-máter e a aracnóide, gerado pela lesão às veias emissárias que passam por esse local. Tanto o impacto direto sobre os vasos quanto à tração da força inercial podem gerar essa lesão venosa. Esse hematoma pode-se acumular de forma bilateral, na fissura inter-hemisférica ou na tenda do cerebelo. Caso seja observado em lactentes, associado à hemorragia retiniana (hemorragia no fundo do olho), deve-se considerar a possibilidade de trauma não acidental (agressão).


As contusões encefálicas tratam-se de áreas hemorrágicas ao redor de pequenos vasos e tecido cerebral necrótico. Frequentemente a hemorragia começa na superfície dos giros, isso porque essa área é mais suscetível a atritos entre a superfície do cérebro e a caixa craniana. A contusão pode ser causada pela agressão direta ao parênquima ou pelo movimento do encéfalo dentro do crânio, que pode resultar em esmagamento do parênquima por chocar-se contra a base do crânio ou outras estruturas rígidas. Após a formação da contusão, forma-se um edema perilesional, com um pico entre o quarto e o sexto dia após o trauma. Depois disso, a tendência é que haja a absorção desse conteúdo, com formação de uma cicatriz atrófica local.


A forma mais comum de sangramento intracraniano no TCE é a hemorragia subaracnóidea, causada por lesão de vasos corticais. A região da convexidade do cérebro, junto à foice e ao tentóri